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40歳からのブログ SWの日常

40歳から始めたソーシャルワーカー備忘録。旅行記・福祉制度・いわゆる雑記。現在、SFC修行中

なるほど、マイルに詳しい人は医療制度にも詳しいのか!

先日、SFC修行のためいろいろとブログを読んでいたら、目からウロコな記事を発見しました。

はにゃお(id:hanyao)さんのブログ

www.hanayao.xyz

最近は医療費をクレジットカードで支払える病院・調剤薬局が増えてきました。私もクレジットカードが使えるところではだいたいクレジットカードで精算しています。ただ、高額療養費制度に該当する機会がなかったためこうしたアイデアにはただ驚くばかりです。マイルを貯めていると医療制度にも詳しくなるのか・・・と思い、高額療養制度についての説明ともうひとつそれに付随して気になったことを書きたいと思います。

 

高額療養費制度について

高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)とは、公的医療保険における制度の一つで、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
高額療養費では、年齢や所得に応じて、ご本人が支払う医療費の上限が定められており、またいくつかの条件を満たすことにより、さらに負担を軽減する仕組みも設けられています。
引用元:厚生労働省HP

国には「高額療養費を助成する」という制度があります。基本的に前述の通り年齢所得や、また障害の有無などによって助成金額が変わってきます。

 

まくはるが高額療養費制度について説明してみる

あくまでもまくはるの説明であることをご了承ください。

ちなみに、平成27年度からこの制度は見直しがされています。

該当年齢は70歳未満です。

ひとり親家庭の方、障害をもつ方、ざっくり言うと保険証以外に何か医療証を持っている方は下の表には当てはまりません。

おおよそ病院に行く時は保険証だけを病院受付に出している人が下の表に当てはまります(例外あり)。

下の表は所得別の自己負担額を示す表になります。

被保険者の所得区分自己負担限度額多数該当
1.区分ア(標準報酬月額83万円以上の方) 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
2.区分イ(標準報酬月額53万~79万円の方) 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% >93,000円
3.区分ウ(標準報酬月額28万~50万円の方) 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
4.区分エ(標準報酬月額26万円以下の方) 57,600円 44,400円
5.区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
35,400円 44,400円

年収が一千万を超える人は区分アです。

高齢者でない場合、だんとつ区分ウが多かったように思います。

所得区分がウの人は、1ヶ月どれだけ医療費がかかっても自己負担額は8万円強で済みます。8万円強と私が説明するのは、「80,100円+(総医療費-267,000円)×1%」をいちいち計算をしているとややこしなること、たまに何円単位か誤差がでるので本当に相談員レベルでは「おおよそ」としか言えないのです。多数該当って何よという話になりますが、以下の説明通りです。しょっちゅう、入院を繰り返している人が該当します。

多数該当とは、高額療養費として払い戻しを受けた月数が1年間(直近12か月間)で3月(みつき)以上あったときは、4か月目(4回目)から自己負担限度額が引き下げられます。

引用元:厚生労働省HP

具体的にはどういうこと?

区分ウの人を例にします。区分ウの人が病気や怪我で1ヶ月に20万円の医療費を支払うことになったとします。病院で医療費を支払った後、保険証の発行元に「高額な療養費がかかってしまった」と高額療養費制度の申請を出します。その手続きをふむともれなく、(20万ー8万円強)円が返ってきますよ〜というその仕組みのことです。ちなみに差額ベッド代や食費はこれに含みません。基本的には保険適応外の医療費もこれに該当しません(例外もあります)。

限度額適用認定証について

ただ、一気にそんな金額払えないよ〜という人に私は限度額適用認定証の取得をお勧めしています。限度額適用認定証があると、20万円の支払いでも、こちらを病院の窓口で提示してもらえれば、医療機関の会計窓口の支払いは区分ウの人なら8万円強で済み、あとから高額療養費の申請をする手間が省けるため、支払い時の負担を軽減することができます。

私のようなひとり親家庭や一定の障害をお持ちだったり、後期高齢者75歳以上であればまたその限度額は変わってきます。

一般企業で働いている方は会社に問い合わせてください。申請をしてくれるはずです。しっかりしたところであれば会社や組合がやってくれるところはありますがやってくれるくれないはお勤め先で分かれます。手続きをしてくれなかったら、保険証の裏か表に絶対に保険者の連絡先が書いてあるので、そちらに連絡をしてください。ホームページからも申請書がダウンロードできます。国民健康保険加入の方はもれなく最寄りの役所に行ってください。

 

ついでに保険証を提出しない場合にも似たような話になるのかどうか

たまに保険証がないと言って一旦自費で支払う人がいたとします。実際、保険適応外の治療もありますが、保険適応外の話をすると話がごっちゃになるので今は外して考えます。

保険証を提示することができなかった場合は全額自費になります。先ほどの例で20万円の支払いになるはずだった区分ウの人でしたら、全額自費の場合67万円弱を病院に支払わなければなりません(区分ウの方(医療費負担3割)でざっくり計算しています)。もちろん、後から保険証を持って来れば、病院から8万円強以上のお金は返金をしてもらえることになります。

そこでクレジットカードを使用してあとから、保険証を提示、限度額適用認定証を提示ということができるのはどうか。できるかどうかでなく、結論を先に言うと

絶対これはやっちゃダメ

何度考えても、これを行うのはかなりリスキーなので、万が一思いついた方がいらっしゃったら私はお勧めしません。むしろ辞めてくれと説得します。実際にできるかどうか病院の医療事務をやっている友達に確認しようかと思いましたが、今回はあえて確認をとりませんでした。まくはる的にはアウトです。

私がこれはダメだと思う理由

制度上、限度額適用認定証の提出は任意です。一時負担金を抑えたい方のための救済処置という意味合いがあります。また限度額適用認定証はすぐに取得できない場合もあります。ですから、先にクレジットカードでお会計をし、後から高額療養費の精算を行うことは普通にあることです。

しかし、保険証はこれまた別問題です。保険証は国民皆保険という制度の中にあります。

国民皆保険制度について

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000072791.pdf

厚生労働省HP

ですから、保険証は速やかに病院に提出するべきです。また保険証の提出は基本的にその月のレセプト(医療機関が保険組合などの保険者に医療報酬の請求を行うこと。また、医療機関ではその計算の期間をレセと呼ぶことが多い)に間に合わなければ、クレジットカードどころの騒ぎではありません。本気で全額自費になります。その場合さらに厄介なことになります。理由はまだありますが、保険証の未提出はいかんよということです。

 

限度額適用認定証についてもう少し説明してみる

ちなみに、限度額適用に該当する医療費は1ヶ月間単位で計算をします。
トータル20万円入院費用がかかったとしても、
1月1日〜1月31日まで入院した場合は、自己負担額以上のものは国がまるっと負担してくれます。しかし、1月30日〜2月28日の入院となると1月30日〜31日までの入院費が限度額適用に該当します。2日間で8万円以下の医療費であれば限度額適用には当てはまらないため、限度額適用認定証を出しても出さなくてもこの2日は関係ありません。この場合あくまでも2月1日から2月28日までの入院費だけが限度額適用にひっかかってきます。具体例を出したいと思います。

具体例

まくはる弟が入院しました。1月いっぱいの入院です。医療費は100万円でした。区分ウだったので、高額療養費制度を使い、おおよそ91万円返ってきました。

まくはる弟がまたしても入院しました。今回は3月20日から4月15日まで医療費同じく100万円かかりました。3月20〜31日までの医療費は60万円でした。4月15日までの医療費は40万円でした。高額療養費制度を使い、それぞれ3月分はおおよそ51万円、4月分はおおよそ31万円が返ってきました。

前者は91万円の返還。後者は82万円の返還になります。

そうしたことから、たまに予定手術の場合は日程をあえて月内に当てはめようとする方がいるとかいないとか。みんな何気に医療費制度に詳しいなと思います。

ただ、予定入院の許される状況であれば問題ないのですが本来、入退院の指示は医師が行うものなので、主治医の指示に従うべきだと私は考えています。

 

まとめと感想

医療費の支払いまでは今までクレジットカードを利用していましたが、高額療養費についてまで考えている方がいたとは本当に驚きました。こうしたことを知るということはちゃんと制度を調べるということに結びつきます。そして、一度こうした知識を得た人は友達が急に入院してお金がないっ!というときに、「限度額適用認定証、取得しなきゃね」なんて言ってくれたりするものです。きっかけは何にしろ、こうした制度を知ることは社会資源(ソーシャルリソース)を知ることにつながるのでまくはる的にはいいことであると思っています。やってはダメだと個人的に考えていることも書きました。書かなきゃわからないじゃんという意見もありますが、逆に書かなくてもわかる人がいるので、しっかり書きました。一番は入退院するような病気や怪我をしないことです。私も含め健康には留意しなきゃなと感じた1日でした。 

※ ここに挙げた限度額適用認定証の説明に使われた金額などは概算軽くフィクションです。あしからず。