40歳からのブログ SWの日常

ソーシャルワーカー備忘録。いわゆる雑記。

私がブログを書き続ける理由 ソーシャルワーカーの記録練習になりますよ 少しだけSOAPの書き方

私がブログを書き続けている理由について書き連ねてみようと思いました。

実は、ブログを書くってことが相談援助職にはいい練習になります。何の練習か。それは記録をつける練習です。

私は相談援助職についていますが、記録って本当に大事です。しかも短時間で的確に記録を作成しなければなりません。別に速くなくてもいいのかもしれないけど、情報はフレッシュであればあることに越したことがないので私は記録の書き溜めは一切しません。そして、残業もごめんです。なので、本当に短い時間で記録を書き留める必要性があります。その練習にブログは大活躍しています。

▼ハルさんに奪われ続けているマイパソコン

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私が心がけていること

だいたい、ブログを書く時間に1時間以上はかけない

なんとなく書き置いたほうがよいと思うことをなんとなく頭でまとめながら下書きなしで一気に書き込みます。文字数はあまり気にしません。あくまでもなんとなく。時間を区切ることで記録時間を速くする練習をしています。

誤字脱字チェックはあえていたしません

これが結構、大事であとで自分の誤字脱字っぷりを見返すことで自分がいかに記録が下手かと思い知り反省することができます。何年、記録をつけ続けても気分はいっつも新人です。今まで人を指導したこともありますが、自分が誤字脱字すごいので相手を無駄に注意することはしないし、注意しなければならないときも謙虚でいることができます。なので、誤字脱字はブログを投稿したあとに見直しています。そして反省です。そしてその誤字脱字は永遠になくならないという・・・。

あと、なんとなくだけどやっぱり成果があるような気がする瞬間

実際の業務では記録そのものを長文にすることはないのですが、企業内研修の報告レポートを書くときにブログを続けているとその行為が役立っているのではないかと思ったりします。短時間で、適当にいい感じに報告書が書けるので残業も少なくすみます(私はいかに残業をしないかしか考えていません)。しっかりとした文章でなくてもまぁまぁいいんです。お偉いさんに怒られなければ。

「量より質」と言われてしまうかもしれませんが、「多少の質を保ちつつの量」がその時の私には必要です。報告書でお叱りを受けたことはないので、私はアリだと思っています。これで質もよければ文句ないのは自分がよくわかっています。でも、早く文章が書けるかどうかって練習あるのみだと思っています。練習、練習。

せっかくなので記録の種類をちょっとだけ紹介

医療ソーシャルワーカー(以下、MSW)はSOAPを使っていることが多いと思います。

SOAPとは

SOAPノートといった書き方で

S:主観的データ (Subjective Date)

患者や利用者(以下、クライアント)からの直接情報。あくまでも主観的とはクライアントからの訴え。変なこと言ってやがると思ったとしても、ここにはクライアントから得た情報をダイレクトに書き込みます。でも、湾曲してはいけません。絶対にそのまんま得た情報のみを記載です。

O:客観的データ (Objective Data)

私たち書き手が、実際に観察して得た情報を書きます。退院前カンファなど実施したことの記載もここに書いたりします。最低ここが埋まっていればいいと思っています。ここがカラだと私的に意味不明。共有したいこととか。私はダメと言われながらも「S」に家族の発言を記載することがあります。本来はココに書かないといけないのです。でも、たまにそのNGをあえてやります。

A:アセスメント (Assessment)

SとOの情報をもとに支援計画を立てたらその見立てを書きます。たまにカラの場合があります。でも、Aがあるから次のPが書けるので、AがないときはPもない場合もあります。多分私くらいなんでしょうか。ここで自分の主観が入ってしまうのが私の残念ポイントでもあります。医師への文句をここに記載して怒鳴られたことがあります。

例=A:「医師が指示書作成次第退院可能ではないか」こういうことを書き続けると首が飛びます。アセスメントではなく嫌がらせです。

P:プラン・計画 (Plan)

S・O・Aをもとに今後どうするつもりなのか計画を記載します。今後どうするの?ってことをここに書いておきます。なので、他の人は、私は今後どう動くのかがここで確認することができます。たまにカラ。やる気あるのかという話です。

私はSOAPが一番書きやすいです。

混合しているときはDAP

D:データ(Data)

前述のSとOを混同してデータとして扱います。私はこれは好きではありません。主観的記録になりがちで怖いです。私に文章力があれば、これもありかもしれません。

APはSOAPと一緒

ここはぶれないのでいいと思っています。

私の文章にはこんな記述が多いわけ

私:「ああでもないこうでもない」

ハルさん:「ママうるさい!」

私、怒る。

 これが結構SOAPを意識して書いているんです。誰も気づいていないと思いますが。

記録におこすならこうです。支援対象はママです。

S:本人発言「ああでもないこうでもないうるさい」

O:長男が「ママうるさい!」と発言し、本人怒っている様子。

A:

P:

こんな感じ。

ナニコレと思われますが、記録ってこういうヤツ。私はブログを書くことでこうしたことを意識しているのです。

私は記録に助けられたことがあります

実際に、クレーマーとなったクライアントはインテリジェンスが高ければ高いほど難易度の高いクレームをぶん投げてきます。そんなとき記録が大活躍。私は実際とある都道府県の福祉局から直接お叱りを受けたことがあります。院長にまず呼び出され「お前はなんてことをしてくれたんだ!」と怒鳴られましたが、私が記録を記載していたため福祉局にそれを提示しおとがめなしという事件が数年前にありました。もちろん、そのクライアントの悪口なんて書いていません。クライアントの発言をそのまま書き、客観的な事実とそれを分析し、今後の自分の対策や計画をたんたんと書き連ねただけのことでしたが、とっても助かりました。それ以来、私は記録は事件が起きたらその都度記載するし溜めこみません。絶対です。そのために速さと正確さ、客観的なものの書き方が大事になってきます。

そんなこんなのまとめ

そんなわけで、先日仕事中で記録の仕方が間違っていると指摘されたので、自分が間違っているのかどうか教科書やら参考書やらを調べてました。要するにSOAPを否定されたのです。でも、やっぱり

SOAP最強!

と思ってしまったので文章にしてしまいした。

ちなみにソーシャルワーカーさんならご存知だと思いますが、記録はダラダラ書いてはいけません。あと、記録は自分を守るためにもしっかり書いたほうがいいです。でも、絶対に対象者の悪口とか書いてはいけません。例えば、性格悪っ!と思う相手でもそこは主観的情報であるので、相手の発言だけを書き、Aのところに「頻回な怒りの表出がみられることから、感情の波が激しいのではないか」的なことを書いておけばどうかと思います。その人がテーブルドンで怒ったら、それはOのところに書きましょう。

情報開示請求という言葉あるのはご存知だと思います。相手が私たちのつけた記録をみせてと言ってくる可能性はゼロではないということです。

ソーシャルワーカーたるものどんなクレームにも客観的視点で記録をかかないと痛い目をみます。

余談ですが、こないだ腰痛のリハビリを受けているクリニックのカルテがたまたま私にみえてしまいました。私が新人のOTさんに対して少し苦情じみたことを言った翌日、なんでだから「メンタル不安定」と付箋を貼られてしまいました。

これは、クレーマータイプの患者さんにやったら大騒ぎになります。私はあえて何も言わず、2週間過ごしています。記録にクライアントが気分を害する言葉を書いてしまうのはどうなのかなぁと思います。しかもよほど重要事項なのか黄色い付箋・・・。

私なら、主観的記録は紙媒体で残し絶対にクライアントにみえそうなところには置きません。電子カルテではばっちりな記録を残し、人間としてどう思ったかなどそうしたことは紙媒体をお勧めします。

記録つけるのが苦手なソーシャルワーカーさんや看護師さんにブログはお勧めだと思っています。リハスタッフも含み、医療福祉職についている専門職にお勧めです。

そういうことで当分ブログは続けます。